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社会福祉法人平元会
〒030-0151
青森県青森市大字高田
字川瀬187番地14
TEL:017-763-5508
FAX:017-763-5517

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1.特別養護老人ホーム
2.老人保健施設
3.デイサービスセンター
4.訪問介護ステーション
5.居宅介護支援事業所
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056854
 

インターネット申し込みフォーム

   
 
注意:インターネット申し込みフォームを送信した後5日以上経っても当施設からお返事がない場合は、正常に申し込みフォームが送信出来ていない可能性があります。その場合は、恐れ入りますが再度ご連絡を下さるようお願いします。
 

インターネット申し込みフォーム

インターネット申し込みフォーム
 
フォーム
希望施設
 
正寿園  寿幸園  カトレア  
なごみ  介護療養型施設白取医院  
 
フリガナ
 
 ※例:ヤマダ タロウ
 
氏 名
 
 ※例:山田 太郎
 
性 別
 
男性  女性  
 
生年月日
 
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
住 所
 
 
電話番号
 
 
メールアドレス
 


注) 半角英数字のみ
 
被保険者番号
 
 
要介護度
 
1  2  3  4  5  申請中  
 
担当居宅介護支援事業所
 
 
現在の住居
 
自宅で暮らしている  施設・病院で暮らしている  
 
施設・病院名(施設・病院で暮らしているにチェックした方)
 
 
入居希望時期
 
今すぐ  半年以内  一年以内  その他  
 
入居を希望する理由
 
介護する者がいないため  
介護する者が遠く離れたところに住んでいるため  
介護する者が『高齢』『障害』『病気』等により介護することが困難  
介護する者が就労していて介護することが困難なため  
介護する者の身体的・精神的負担が大きいため  
居住環境の事情により、十分な介護をすることが困難なため  
施設や病院から退所(退院)を求められているため  
その他  
※その他の理由の方は下記へ記入ください。
 
入居を希望する理由(その他理由)
 

※上記にてその他をチェックした方は理由を記入して下さい。
 
医療に関する状況(特別な医療)
 
なし  あり  
 
医療に関する状況で「あり」を選んだ方
 

(例)脳梗塞発症、左半身麻痺あり・・等
 
食 事
 
自立  一部介助  全介助  
胃ろう  鼻腔栄養  
 
食事形態①(主食)
 
ごはん  軟飯  
粥  ミキサー  
 
食事形態②(副食)
 
普通  一口大  きざみ  
ソフト食  ミキサー  
 
排 泄
 
自立  一部介助  全介助  
 
排泄方法
 
トイレ  ポータブルトイレ  リハビリパンツ  
おむつ  バルンカテーテル  ストマ  
 
入 浴
 
一般浴  機械浴  
 
入浴頻度
 
 
移 動
 
独歩  杖  歩行器  車椅子  
 
移動(車いすの場合)
 
自走  介助  
 
認知症等による行動障害
 
該当なし  徘徊  不潔行為  
不穏行動  自傷行為  暴力行為  
昼夜逆転  異食行動  火の不始末  
被害妄想  
 
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<<社会福祉法人平元会>> 〒030-0151 青森県青森市大字高田字川瀬187番地14 TEL:017-763-5508 FAX:017-763-5517