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インターネット申し込みフォーム

 
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インターネット申し込みフォーム

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本人氏名 ※必須
 ※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
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 ※例:ヤマダ タロウ
性 別 ※必須
生年月日 ※必須
   
住所 ※必須
 
要介護度 ※必須
被保険者番号
担当居宅介護支援事業所
現在の住居 ※必須
施設・病院名(施設・病院で暮らしているにチェックした方)
入居希望時期 ※必須
入居を希望する理由 ※必須
※その他の理由の方は下記へ記入ください。
入居を希望する理由(その他理由)

※上記にてその他をチェックした方は理由を記入して下さい。
医療に関する状況(特別な医療)
医療に関する状況で「あり」を選んだ方

(例)脳梗塞発症、左半身麻痺あり・・等
食 事
食事形態①(主食)
食事形態②(副食)
排 泄
排泄方法
入 浴
入浴頻度
移 動
移動(車いすの場合)
認知症等による行動障害
画像認証 ※必須
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