郵送またはFAXでのお申し込み

〒030-0151 青森県青森市大字高田字川瀬187番地14 FAX:017-763-5517 

下記申込み用紙を印刷してご記入の上、郵送かFAXでお送りください。

入居申込みフォーム

ご希望の施設
氏名
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生年月日
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介護度
担当ケアマネ
現在の住居
※1 同居家族
※2 入所・入院日(年月日)
入居希望時期
その理由
他施設申込状況

身元保証人1
住所
氏名/ 続柄
電話
身元保証人2
住所
氏名/ 続柄
電話
本人の状況
■入居を希望する理由
その他
■既往歴





■医療に関する状況

特別な医療
■食事
食事形態(主食)
食事形態(副食)
■排泄
トイレ
ポータブルトイレ
リハビリパンツ
おむつ
バルンカテーテル
ストーマ
■入浴 回程度
■移動
■認知症等による行動障害
要介護度1・2の方のみ記入 要介護1・2の方が特別養護老人ホーム正寿園・寿幸園に入居するためには、下記のいずれかに該当することが必要です。該当する項目に印を付けてください。


ご入力いただいた個人情報は、お問合せに関する事以外には使用いたしません。ご本人の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。

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